Extrait de l'ouvrage "L'escarre, les basiques" réalisé sous la coordination de Brigitte Barrois, Laurette Heitler et Patricia Ribinik (Centre Hospitalier de Gonesse).
Nutrition
 
L'escarre augmente fortement les besoins de l'organisme, notamment en protéines. Si dénutrition et amaigrissement sont des causes classiques de l'escarre, des apports alimentaires insuffisants en phase de cicatrisation vont ralentir, voire perturber, le processus de cicatrisation, d'où une indispensable prise en compte du facteur nutritionnel chez le patient porteur d'escarre.
 
Statut nutritionnel et constitution de l'escarre

escarreUn mauvais statut nutritionnel est un facteur de risque de survenue d'escarres.

escarreL'apport protidique insuffisant semble être le marqueur nutrionnel le plus signifiant du risque d'appartition de l'escarre. L'albuminémie est significativement abaissée chez les patients porteurs d'escarre.


Statut nutritionnel et évolution de l'escarre


escarreQuand une escarre se constitue, elle entraîne un hypercatabolisme lié à l'état inflammatoire et infectieux local, aggravé par la libération de cytokines. La déperdition protéique accentue ce phénomène.

escarreLa balance azotée semble devoir être positive pour obtenir la cicatrisation. Il est donc important, chez un patient à risque d'escarre, d'équilibrer son état nutritionnel.

escarreLa dénutrition protéino-énergétique s'associe souvent à une carence en micro-nutriments (Fer, Zinc, Cuivre, acide folique, vitamines A, B1, B2, B6, C, E, K). Une supplémentation en Zinc est logique chez la personne, en particulier âgée, atteinte de maladie chronique, avec carence, sans qu'il n'y ait démonstration d'une contribution à la prévention de l'escarre.

escarreLa carence en vitamine C intervient aussi (la vitamine C est nécessaire à la transformation de la proline en hydroxyproline, qui stabilise le collagène). Malgré des études contradictoires, la relative fréquence de cette carence, l'innocuité de cette vitamine et son faible coût peuvent conduire à proposer une supplémentation systématique en cas d'escarre. L'oxyglutarate d'ornithine aurait un rôle propre de cicatrisation en plus de la positivation du bilan azoté.


Evaluation du statut nutritionnel

escarreElle passe d'abord par le recueil du poids (une perte récente est le témoin le plus simple et le plus pertinent d'une dénutrition).

escarreLe taux d'albumine sérique est le marqueur biologique le plus simple de dénutrition même s'il est non spécifique. La pré-albumine est un facteur plus réactif (demi-vie plus courte), mais moins souvent mesuré. Le taux de lymphocytes circulants renseigne sur l'immuno-dépression associée. La détermination des protéines de l'inflammation (CPR, orosomucoïde) aide à évaluer la situation d'hypercatabolisme.


Les critères de dépistage de dénutrition sont :
. des ingestas inférieurs à 20kcal/kg/j
. une perte de poids supérieure à 10% en 6 mois
. une albuminémie inférieure à 35 g/l
. une lymphopénie inférieure à 1200/mm3




Prise en charge nutritionnelle

Apports hydriques


escarreUn minimum de 1,5 litre par jour est nécessaire, sachant que les besoins sont majorés en cas d'utilisation d'un lit fluidisé.


Apports énergétiques

escarreUne adulte en bon état général et cutané a besoin de 1800 à 2000 kcal/j dont 12 à 13% de protides.

escarreLes besoins caloriques en cas d'escarre ont été estimés à 1,5 - 1,8 fois la dépense énergétique de base, ce qui fait préconiser une ration de 35 à 45 kcal/kg/j.
Il ne s'agit que de valeurs indicatives, l'apport énergétique devant être adapté à chaque situation individuelle en tenant compte du statut nutritionnel de départ, des pathologies, de l'importance du syndrome inflammatoire indiquant un hypercatabolisme et les risques d'une renutrition trop rapide.

escarreLe régime doit être enrichi en protéines qui doivent représenter au moins 15% de l'apport énergétique total. Le régime doit rester globalement équilibré en apportant une quantité suffisante de glucides nécessaire à la métabolisation des protides.

escarreL'alimentation naturelle doit être privilégiée. Mais on se heurte souvent à une anorexie intense, si bien qu'une véritable stratégie d'équipe doit être mise en oeuvre : personnalisation des menus, adaptation de la texture, maintien d'une bonne hygiène bucco-dentaire, attention apportée à la convivialité et à la présentation des repas, installation confortable du patient, temps suffisant donné pour l'alimentation, apport d'une aide adaptée, analyse critique des médicaments absorbés et du moment de leur prise par rapport à celle des aliments.

escarreUne ration quotidienne élevée est plus aisément acceptée en fractionnant les repas, en multipliant les collations. L'enrichissement protéino-calorique est assuré par des mesures diététiques personnalisées.


Les apports recommandés en cas d'escarre sont sur le plan :
. énergétique de 35 à 45 kcal/kg/j
. protéinique de 1,5 à 2,5 g/kg/j
. glucidique de 2,5 à 3 g/kg/j
. en zinc de 50 à 100 mg/j pendant 15 jours
. en vitamine C de 0,1 à 1 g/j pendant 15 jours
. et en alphacétoglurate d'ornithine de 10 g/j


La supplémentation nutritionnelle

escarreA défaut d'alimentation naturelle efficace, l'utilisation de compléments prêts à l'emploi a le mérite de la simplicité et permet d'atteindre ses objectifs thérapeutiques.

escarreLorsque des apports adéquats ne peuvent être assurés par voie orale, on se trouve confronté à la décision d'une alimentation artificielle, nutrition entérale le plus souvent. Lorsque elle est décidée, après réflexion éthique, ses modalités (sonde naso-gastrique ou stomie, choix des nutriments, débit et rythme d'administration, etc...) répondent aux règlent générales de la méthode.

escarreParallèlement l'alimentation naturelle continue à être régulièrement sollicitée, afin de rendre plus aisée une future reprise de l'alimentation orale.

escarreL'indication des supplémentation entérale doit ensuite être régulièrement réévaluée en tenant compte de l'efficacité et de la tolérance (des arrachages répétés ont valeur de refus et doivent être respectés).